發(fā)布時間：2022-08-02信息來源：愛博諾德
摘要
近視的患病率在世界范圍內(nèi)廣泛增加。近視患者的數(shù)量如不采取預(yù)防措施和干預(yù)措施，預(yù)計2020年全球?qū)⑦_到26億，2050年將增至49億。其中高度近視患者的數(shù)量也在大幅增加，病理性近視預(yù)計將成為全世界乃至歐洲最常見的不可逆轉(zhuǎn)的視力損害與失明的原因。這些數(shù)據(jù)均表明近視干預(yù)措施的重要性，通過近視干預(yù)措施以防止近視發(fā)病和減緩近視進展。由于形勢緊迫,歐洲眼科學(xué)會決定發(fā)布關(guān)于近視治療的最新信息和指南。本文還綜述了近視的發(fā)病機制和遺傳學(xué)理論，詳細(xì)討論了流行病學(xué)、危險因素、預(yù)防和治療選擇。
關(guān)鍵詞
近視、病理性近視、預(yù)防醫(yī)學(xué)、失明、戶外時間、近視減少干預(yù)、阿托品及角膜塑形術(shù)
介紹
近視被認(rèn)為是一個重要的全球公共衛(wèi)生問題，預(yù)計在未來幾十年中會影響越來越多的人。1例如高度近視眼近視性黃斑病變和視神經(jīng)病變的病理改變，可導(dǎo)致嚴(yán)重的不可逆性視力損害和失明。1-3此外，近視還會增加其他眼部病變的風(fēng)險，如白內(nèi)障、青光眼和視網(wǎng)膜脫離，所有這些都會導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的視力喪失。4-5即使在低和中度近視患者中，也存在顯著的疾病相關(guān)性。目前的證據(jù)表明，對于任何已知的與近視有關(guān)的眼部疾病，都沒有安全的近視閾值6-7。
近視及其后遺癥患病率增加的重要性已經(jīng)得到充分證明，尤其是在近視患病率增加最為顯著的東亞國家。因此，東亞在預(yù)防兒童和青少年近視的發(fā)展和進展方面的經(jīng)驗更先進。近幾十年來，歐洲近視的患病率也在上升，在25-29歲年齡組中達到45-50%的。8因此，歐洲正逐漸意識到近視作為公共衛(wèi)生問題和重大社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的重要性。
國際近視研究所(IMI)及其85名該領(lǐng)域的多學(xué)科專家最近發(fā)表了一系列關(guān)于近視發(fā)病機制的白皮書，其中包括實驗研究的結(jié)果， 9遺傳學(xué)、10臨床研究的結(jié)果包括隨機對照試驗的結(jié)果。11根據(jù)IMI白皮書， 11這篇文章的主要目的是提高認(rèn)識，并為歐洲眼科醫(yī)生提供建議，以防止兒童和青少年近視的發(fā)生和發(fā)展。
1、發(fā)病機理
50多年前，人們認(rèn)為近視主要是遺傳造成的，13雖然流行病學(xué)研究很久以前就表明了與教育、近距離工作和較高的職業(yè)地位的聯(lián)系。14-16隨后，實驗?zāi)Ｐ吞峁┝俗C據(jù)，證明近視可能通過與正視化相同的機制發(fā)展為對環(huán)境視覺條件的適應(yīng)。因此,近視發(fā)病和進展是可以理解的,由于視覺/環(huán)境之間復(fù)雜的相互作用和遺傳因素的視覺引導(dǎo),調(diào)節(jié)眼球增長,以便控制機制不再能夠協(xié)調(diào)增長與眼睛的光學(xué)組件配合9-17。
視覺調(diào)節(jié)控制眼球生長和屈光狀態(tài)的模型 圖1
近年來有關(guān)眼睛生長加速的病理機制的文章多涉及周圍視網(wǎng)膜離焦的影響。18-24動物和人類研究還檢查了可能影響視網(wǎng)膜圖像質(zhì)量和眼睛生長的其他眼部和環(huán)境因素。這些因素包括調(diào)節(jié)22，25-28高階像差(HOA), 29-31晝夜節(jié)律,32-34光強度和光譜組成， 35-37以及視網(wǎng)膜通路的過度刺激38請參見圖1。
2、流行病學(xué)
據(jù)世界衛(wèi)生組織(世衛(wèi)組織)2019年10月發(fā)布的《世界視力報告》，2020年全球近視人數(shù)預(yù)計為26.2億人，預(yù)計到2030年將進一步增加到33.61億人。高度近視人數(shù)預(yù)計也將從2020年的3.99億人大幅增加到2030年的5.16億人。46這兩項估計都假定干預(yù)措施對減緩近視進展沒有影響的前提下。
這意味著，病理性近視預(yù)計將成為全球范圍內(nèi)不可逆轉(zhuǎn)視力損害和失明的最常見原因，這也表明了通過干預(yù)措施減少近視減輕全球近視負(fù)擔(dān)的重要性。
到2050年，預(yù)計亞洲人口中近視率為65%，西歐為56%，中歐為54%，東歐為50% (圖2)。
歐洲三個地區(qū)的近視發(fā)病率估計增加(%) 圖2
許多研究表明，不同種族和不同年齡群體的近視患病率存在顯著差異。47
歐洲近視兒童患病率
亞洲青少年近視兒童患病率
2.1-不同民族近視患病率
東亞和亞太地區(qū)高收入國家近視負(fù)擔(dān)最高(2020年患病率分別為51.6%和53.4%)，但歐洲的患病率也很高(西歐36.7%、中歐34.6%和東歐32.2%)。48早期的一項薈萃分析來自15個以人群為基礎(chǔ)的結(jié)果隊列，以及歐洲各地的橫斷面研究，確定了30.6%的近視患病率。49在歐洲，高度近視的發(fā)病率相對較低，估計為2.7%，但在25-29歲年齡組中發(fā)現(xiàn)了近視的高峰患病率(47.2%)49。
Grzybowski等人最近的一項綜述顯示，東亞學(xué)齡兒童近視患病率為73%，北美為42%。非洲和南美兒童的患病率較低(低于10%)。8在白種人群體中，歐洲、美國和大洋洲近幾十年的研究沒有明確的證據(jù)表明近視患病率存在差異。50
2.2-不同民族近視的進展
關(guān)于亞洲和歐洲兒童近視進展模式的研究給出了相互矛盾的結(jié)果。66–70一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，9歲的亞洲兒童在1年隨訪中比同齡的歐洲兒童進展快0.27 D/年。69然而，澳大利亞的一項研究調(diào)查了居住在同一地理位置的歐洲白人和東亞種族的兒童，發(fā)現(xiàn)這兩組兒童近視的發(fā)展過程相似，這主要是因為生活在澳大利亞的東亞兒童的近視發(fā)展速度低于生活在東亞的兒童，這表明環(huán)境差異可以影響近視發(fā)展。70有趣的是，最近一項比較芬蘭和新加坡同齡兒童的研究發(fā)現(xiàn)，芬蘭兒童3年近視的發(fā)展速度更快。71
2.3-各年齡組近視患病率
在亞洲和白人兒童中，較早的近視發(fā)病年齡似乎是高度近視的最強預(yù)測因子。
最近的研究表明，亞裔、西班牙裔、非西班牙裔白人和非裔美國兒童的父母近視與早發(fā)性近視的風(fēng)險更高有關(guān)。75
在6歲以下兒童中，近視的患病率較低。即使在年輕成年人中近視發(fā)病率極高的亞洲也是如此.
青少年(<9歲)近視患病率
近視的患病率明顯增加從大約6歲開始(表6、圖3),當(dāng)比較指標(biāo)在過去的45年(從1971年到2016年),在新西伯利亞7 - 10歲小學(xué)生近視的頻率增加了5.1倍(從4.5%到23.0%),11 – 14歲增長了3.8倍(從10.5%到40.0%),15 ~ 18歲年齡從21.5%增加到45.0%，增加了2.1倍。由此可見，目前7至10歲兒童的近視發(fā)病率最高。79-80
東亞(點)和歐洲(三角形)不同年齡段兒童的近視患病率(線性趨勢線)(1999-2020年發(fā)布的數(shù)據(jù))圖3
隨年齡增加的近視發(fā)病率
在矯正近視評估試驗(COMET)研究中，426名不同種族的人(非洲人、亞洲人、西班牙人、混血、白人)， 研究人員對近視兒童進行至少6年到11年的隨訪，以評估近視是否穩(wěn)定。近一半(48%)的兒童在15歲時近視穩(wěn)定，77%在18歲時，90%在21歲時。有證據(jù)表明，除了高度近視外，大多數(shù)近視的人在24歲之前近視已經(jīng)穩(wěn)定下來。83–85在一項對芬蘭近視兒童23年隨訪研究中，從基線年齡平均11歲開始，觀察病例8歲到24歲成年的近視進展，17.9%的病例?1.00 D，平均年變化為-0.05±0.09 D。86其他研究表明，歐洲和亞洲的年輕近視患者的近視增長率隨著年齡的增長而下降。69,87,88在歐洲白人兒童中，6至16歲近視和眼軸長度的平均年增長率分別為?0.41 D和?0.30 mm, 12至22歲近視和眼軸長度的平均年增長率分別為?0.16 D和0.15 mm。88
在2000年，Holden等人表明近視人群的最大比例是在10 - 39歲之間。1 歐洲的一項研究報告也稱，近視在年輕人中最常見(47.2%)，25-29歲的人近視率幾乎是中年人(55-59歲)的兩倍(27.5%)。89
然而，考慮到上面討論的預(yù)測發(fā)病率的增加，預(yù)計到2050年近視人口的分布將擴大，從10歲開始一直到79歲，出現(xiàn)近視的人口比例將相當(dāng)大，隨著晚發(fā)型(16歲或以上)近視的增多，反映出生活方式的顯著改變，過去10至25年多為密集的近距離工作。1,73,90 Covid-19（新型冠狀病毒）大流行后，工作模式的變化(在室內(nèi)的時間增加、使用電子設(shè)備的時間增加等)很可能會加劇這種情況。
根據(jù)2015年的一項薈萃分析，在過去的二三十年里，西歐和北歐有一個明顯的近視發(fā)病率上升的趨勢。89,91 相比之下，盡管據(jù)報道近視的發(fā)病率在世界各地都在上升，但挪威東南部似乎沒有出現(xiàn)類似的趨勢。58 丹麥也是如此，該國近140年的近視研究沒有發(fā)現(xiàn)近視流行率有令人信服的變化。92 亞洲血統(tǒng)并不必然導(dǎo)致近視，因為這些地區(qū)的近視發(fā)病率在兩代或三代以前要低得多。88,93 這表明環(huán)境和社會因素肯定與現(xiàn)代人口近視的促進有關(guān)。
目前，較年輕年齡組的近視發(fā)病率正在上升，這意味著老年人的患病率普遍較低。47,51,91,94 然而，在非裔美國人和新加坡人的近視患病率中觀察到雙峰模式。在這兩個40歲以上的人群中，40歲和70歲的人群患病率也最高。95,96 在法國也發(fā)現(xiàn)了類似的雙峰模式，但近視流行的高峰出現(xiàn)在20多歲和80多歲的人群中(圖4)。51 其雙峰分布可能是由于年輕人軸性近視增多，老年人核性白內(nèi)障繼發(fā)屈光性近視所致。47
法國2012-2013年不同年齡組的近視患病率，圖4
3、遺傳學(xué)
近視是由基因與限制學(xué)齡前兒童戶外暴露的環(huán)境因素之間復(fù)雜的相互作用引起的。近視遺傳的能力各不相同，但大多很高。單基因和多基因風(fēng)險評分表明，與低基因風(fēng)險人群相比，高遺傳風(fēng)險人群患近視的風(fēng)險增加了40倍。10
到目前為止，已經(jīng)確定了600多個屈光和近視的基因位點。97風(fēng)險變異大多具有低風(fēng)險，但在一般人群中非常普遍。一些繼發(fā)性綜合征近視的基因與普通近視的基因重疊。被注釋的基因有各種各樣的功能，而且所有的視網(wǎng)膜層似乎都是表達位點。10,97通路分析表明，光誘導(dǎo)的視網(wǎng)膜-鞏膜信號通路與近視的發(fā)展有關(guān)。所涉及的基因似乎在突觸傳遞、細(xì)胞間粘附、鈣離子結(jié)合、陽離子通道活性和質(zhì)膜功能中發(fā)揮作用。許多是光依賴的，與細(xì)胞周期和生長途徑有關(guān)。10
繼發(fā)性綜合癥形式的高度近視，如馬凡氏綜合征、先天性靜止性夜盲癥、Stickler綜合征和Donnai-Barrow綜合征，主要以孟德爾方式遺傳。98這些形式的近視很少見。此外，一些視網(wǎng)膜營養(yǎng)不良患者具有近視表型。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該了解他們的癥狀特征，如果年輕人出現(xiàn)近視或臨床懷疑，應(yīng)該進行廣泛的眼科檢查。
到目前為止，還沒有強有力的證據(jù)表明歐洲人和亞洲人在近視風(fēng)險的遺傳背景上存在根本差異。10
最近全球近視發(fā)病率的上升不太可能僅僅是由于遺傳因素。對1966年至2001年P(guān)ubMed數(shù)據(jù)庫的多次搜索清楚地表明，環(huán)境對近視的發(fā)展和進展有很強的影響。新加坡的環(huán)境因素變化如此之大，以至于許多父母非近視的孩子現(xiàn)在都是高度近視，因此發(fā)展為病理性近視的風(fēng)險更大。盡管父母近視與孩子早發(fā)近視的風(fēng)險更大有關(guān)71,75，但環(huán)境壓力會在相同程度上增加人們患近視的風(fēng)險，無論父母是否有屈光不正，99–101
4、風(fēng)險因素
研究已經(jīng)確定了一些影響近視流行、發(fā)展或預(yù)防的非遺傳危險因素。環(huán)境因素(戶外活動時間)、教育、個人特征和雙眼視功能在近視的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用。
4.1-個人特征
---4.1.1 種族
關(guān)于近視流行率的流行病學(xué)證據(jù)顯示，不同種族之間存在重大差異，雖然這方面的現(xiàn)有證據(jù)支持主要可以用環(huán)境影響來解釋。
---4.1.2 性別
女性的進步速度比男性快，69,103–107 然而，并不是所有的研究都觀察到這種差異。108–110 在研究的種族群體(白人和亞洲人)中，性別差異出現(xiàn)在大約9歲的近視患病率上。在一項研究中，到青春期后期，白人女性近視的幾率是白人男性的兩倍。50
---4.1.3 父母近視
父母近視史與眼軸增長率和近視屈光不正增加(近視進展)相關(guān)。52,111–113 來自不同民族的研究表明，父母中有一個或兩個近視的人患近視的風(fēng)險會增加114–116 并且在強烈的家族史和近視發(fā)病率之間有著顯著的聯(lián)系。117 然而，在一些研究中，近視父母的數(shù)量對兒童近視的發(fā)生和發(fā)展具有較低的預(yù)測價值118,119 隨著家庭近視數(shù)量的增加，具有較強的預(yù)測價值。10,120 父母近視對其后代近視的影響可能不能作為近視遺傳因素的證據(jù)，因為這種相關(guān)性也可能是共同的生活方式的結(jié)果121以及他們的高等教育。71然而，在最近的一項研究中，父母近視與更大的早發(fā)性近視風(fēng)險相關(guān)。75
---4.1.4 認(rèn)知功能和教育
教育似乎在觸發(fā)近視發(fā)病方面很重要，但在決定近視進展的程度方面不那么重要。122,123 一項針對31歲至35歲芬蘭男性的研究表明，近視男性在所有四項認(rèn)知測試中得分更高，而且他們的反應(yīng)和動作速度比非近視男性更快。124最近的研究表明，屈光不正的遺傳風(fēng)險與智力(童年和成年時期)和受教育程度(定義為接受正規(guī)教育的年數(shù))顯著相關(guān)。97在新加坡近視危險因素隊列研究(SCORM)中，學(xué)習(xí)成績和智商(IQ)得分似乎與新加坡兒童的近視獨立相關(guān)。有趣的是，非語言智商可能比每周閱讀書籍更容易導(dǎo)致近視。125 在超過100萬的以色列青少年中，認(rèn)知功能的語言和非語言部分都與近視密切相關(guān)。101 最近的研究已經(jīng)不僅僅是觀察近視與教育的關(guān)系，而是為因果關(guān)系提供證據(jù)。126–128 然而，由于受教育和戶外活動時間減少，要解決近視的風(fēng)險是一個挑戰(zhàn)。
---4.1.5 物理屬性
身體素質(zhì)和近視之間的聯(lián)系還不確定。Jung等人發(fā)現(xiàn)，首爾19歲男性的身材（身高、體重）與近視無顯著相關(guān)性。63
相反，最近的一項研究報道，白人兒童的身高增加和眼軸增加與正視化有關(guān)。近視中眼軸的增加速度大于身高的增加速度。這表明當(dāng)身體生長穩(wěn)定時，軸向增長是不受控制的。113 8 ~ 9歲日本小學(xué)生的體重和身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)與近視顯著正相關(guān)。129 另一項來自歐洲的研究表明，芬蘭男性的身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)比非近視男性低5%，而且脂肪含量也低于非近視男性。124
---4.1.6 出生的環(huán)境
極低的出生體重對屈光狀態(tài)有顯著的長期影響。在10-12歲時，極低出生體重的個體發(fā)生屈光不正的發(fā)生率增加，并伴有1D的近視漂移。130 與早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)展相關(guān)的顯著早產(chǎn)，也是一個公認(rèn)的近視原因。
評估近視與出生月份之間關(guān)系的研究表明，與冬季出生的人相比，夏季或秋季出生的人患近視的幾率更高。131,132 確切的機制尚不清楚，但可能與圍產(chǎn)期早期暴露在自然光下的水平有關(guān)。131近視的患病率在頭胎比非頭胎個體更高。133,134
4.2-雙眼視調(diào)節(jié)
研究發(fā)現(xiàn)，近視的發(fā)生和發(fā)展與近視發(fā)生前可觀察到的調(diào)節(jié)反應(yīng) (AC/A)比率升高有關(guān)。該理論認(rèn)為，在近距離觀看活動中，調(diào)節(jié)反應(yīng)差或不準(zhǔn)確、調(diào)節(jié)滯后增加以及隨之而來的遠(yuǎn)視性視網(wǎng)膜模糊可能對眼軸生長有促進作用。107,135 - 137
---4.2.1 近視發(fā)病
Mutti和同事發(fā)現(xiàn)，AC/A比值的增加是近視發(fā)病的預(yù)測因子，并與更大的調(diào)節(jié)滯后相關(guān)。136 在一項為期3年的近視兒童隨訪研究中，近視進展較快者(0.3 D)的平均適應(yīng)刺激顯著低于近視進展較慢者(1.5 D)。138 近視眼患者的AC/A比值在診斷為近視前約4年開始增加，并持續(xù)增加直到診斷為近視，但并不影響最終近視進展的速度。136
---4.2.2 近視發(fā)展
患有近視的兒童和青少年與年齡相仿的正視眼個體比較，也表現(xiàn)出調(diào)節(jié)能力下降。近視眼的調(diào)節(jié)缺陷可能是眼赤道部擴大的解剖結(jié)構(gòu)造成的功能性后果。135,139,140 然而，一些研究表明，更高的調(diào)節(jié)滯后可能是兒童和成人近視進展的預(yù)測141,66 而其他人則不然。142–144
盡管雙眼視異?？赡苁墙曔M展的危險因素，66,145,146 但沒有一項研究顯示，與屈光不正、眼軸長度、遺傳或環(huán)境影響相比，雙眼視功能會對風(fēng)險評估產(chǎn)生額外的影響。11
4.3-環(huán)境
過去五六十年間的大量科學(xué)研究表明，環(huán)境因素正在推動已觀察到的近視發(fā)病率上升。147,148
---4.3.1 戶外活動時間
迄今為止，與近視發(fā)生相關(guān)的最具影響力和最一致的環(huán)境因素是在室內(nèi)花的時間比在室外花的時間多。關(guān)于花在戶外的時間的有益影響是否由于暴露在陽光下的亮度，有不同的理論，149,150 為了增加短波曝光(360-400 nm)和/或紫外線曝光，151,152 或者其他機制。
增加戶外活動時間可有效預(yù)防近視的發(fā)生，并可減緩非近視眼屈光不正導(dǎo)致的近視轉(zhuǎn)移。但是，花在戶外的時間與減緩已經(jīng)近視的眼睛的近視進展無關(guān)。153 然而，本課題的最新綜述得出結(jié)論，戶外時間不僅有助于降低非近視兒童發(fā)生近視的風(fēng)險，而且還有助于減緩近視兒童屈光不正和眼軸長度的變化速度。154 最近的一項前瞻性研究表明，臺灣小學(xué)生戶外活動時間的減少可能會被室內(nèi)更高的明亮光線強度(1萬勒克斯)所補償，從而達到同樣的預(yù)防近視發(fā)生和發(fā)展的效果。155
---4.3.2 近距離工作
花更多的時間在學(xué)校或其他工作近距離的的活動與更多的室內(nèi)時間有關(guān)。11,156 幾項進一步的研究證實了這些聯(lián)系。在一項為期3年的隨訪研究中，閱讀和近距離工作的時間越多，戶外活動的時間越少，近視進展越快。138有強有力的證據(jù)表明，隨著教育水平的提高和城市化進程的加快，近視的發(fā)病率在環(huán)境方面發(fā)生了迅速的變化。102基于Mutti等人里程碑式的研究，花在近距離工作活動上的時間越多，近視的幾率就越高，每周近距離工作每多花一個小時，近視的幾率就增加2%。25 最近在中國的多變量研究分析中，工作距離小于20厘米是近視的一個危險因素。158
在歐洲與東亞相比，近視的流行率仍然明顯較低，這可能是由于從小接受教育的程度不同。148,159 不僅在亞洲，在歐洲也可以觀察到教育水平的提高與近視發(fā)病率的增加有關(guān)。148 以色列最近的一項研究表明，在幾個亞人群中，近視發(fā)病率有所增加，這可能與城市化和高等教育相關(guān)的因素有關(guān)。160
在德國的一項研究中，學(xué)校和畢業(yè)后的職業(yè)教育水平越高，近視程度越高，161來自英國的一項關(guān)于不一致單卵雙胞胎的研究證實了已知的導(dǎo)致近視的環(huán)境風(fēng)險因素，即較高的職業(yè)地位、居住在城市地區(qū)和承擔(dān)更近距離的工作。 162，104之前的研究將近視發(fā)病率的增加與教育系統(tǒng)強度的增加聯(lián)系在一起，但沒有強有力的證據(jù)表明近視的罪魁禍?zhǔn)资墙嚯x工作，而不是室內(nèi)環(huán)境缺乏人眼健康發(fā)育所必需的視覺信息。163
屈光不正和近視聯(lián)盟(CREAM)使用來自歐洲和亞洲不同年齡層參與者的研究數(shù)據(jù)，觀察到近視的總體風(fēng)險顯著受教育水平影響。近距離工作的時間和多年的教育經(jīng)歷比遺傳因素更容易導(dǎo)致近視。127,164,165 總的來說，環(huán)境因素和遺傳因素顯然是相互作用的。
教育與近視的聯(lián)系機制可能是中央和外周視網(wǎng)膜的離焦信號6,18,39–41 以及持續(xù)的調(diào)節(jié)滯后，22,25–28 這可能會刺激眼軸生長。最近的另一種假說認(rèn)為，這一問題可能與在白色背景上使用黑色文字有關(guān)，這嚴(yán)重刺激了視網(wǎng)膜的OFF通路。
38 白字黑紙會導(dǎo)致相反的情況，會過度刺激視網(wǎng)膜上的ON通路。在年輕人中，當(dāng)受試者在白底黑字上閱讀時，他們的脈絡(luò)膜僅在1小時內(nèi)就變薄了;而當(dāng)受試者在黑底白字上閱讀時，脈絡(luò)就變厚了。38 以往的研究表明，在實驗條件下，較薄的脈絡(luò)膜與近視發(fā)展有關(guān)，較厚的脈絡(luò)膜與近視抑制有關(guān)。39,40,42 因此，從黑屏或平板電腦上閱讀白字可能會抑制近視，而傳統(tǒng)的白底黑字可能會刺激近視。38
---4.3.3 使用電腦和智能手機
如今，數(shù)字設(shè)備構(gòu)成了近距離工作的重要形式，并與近視相關(guān)。最近的一些研究已經(jīng)證明了近視與數(shù)字屏幕時間有顯著關(guān)聯(lián)。然而，最近的一次系統(tǒng)性回顧研究發(fā)現(xiàn)結(jié)果喜憂參半。168 必須考慮到，數(shù)字設(shè)備可能有利于室內(nèi)生活方式，這是一個對近視主要還是次要的影響仍然難以捉摸。同樣清楚的是，近視發(fā)病率的急劇上升是在這類設(shè)備在兒童時期普及之前報告的。盡管如此，數(shù)字屏幕在幼兒休閑和娛樂方面的普及和使用可能會進一步促進近視的發(fā)生和發(fā)展。在兒童眼睛生長和屈光不正的前瞻性研究中，需要與屏幕使用和其他環(huán)境因素相關(guān)的定量數(shù)據(jù)，以充分說明這些現(xiàn)代生活的“要素”對兒童屈光不正結(jié)果的影響。
---4.3.4 居住的位置
居住的國家和地點(城市vs農(nóng)村)都與近視的可能性有關(guān)。來自城市環(huán)境的兒童比來自農(nóng)村環(huán)境的兒童患近視的幾率更高。50,163 香港的一項研究發(fā)現(xiàn)，居住在人口密度較高及房屋面積較小的地區(qū)的人，其眼軸長度明顯長于居住在人口密度較低及房屋面積較大的地區(qū)的人。169 在中國的學(xué)齡兒童中，與住在較高樓層的兒童相比，住在較低樓層的公寓或房間的兒童患近視的幾率更低。170
---4.3.5 社會經(jīng)濟地位
社會經(jīng)濟地位(家庭月收入、父母受教育程度)與近視的可能性存在關(guān)聯(lián)，關(guān)聯(lián)程度各不相同。一項針對韓國兒童的研究表明，家庭月收入最高的三分之一、居住在父母所有的房子、居住在城市地區(qū)、殘疾與近視密切相關(guān)。171 研究還發(fā)現(xiàn)，父母受教育程度越高的家庭，近視兒童的父母近視史越強，47盡管在Xiang等人進行的一項研究中，父母收入和職業(yè)與兒童近視的相關(guān)性較弱。
有趣的是，在一份來自荷蘭的樣本中，6歲近視兒童更有可能與未婚父母住在一起，住在租來的房子里。低收入和母親教育水平低的家庭患近視的風(fēng)險增加。
5、近視控制的干預(yù)措施
預(yù)防近視發(fā)展和減少近視發(fā)展的主要措施包括:
(1)公共衛(wèi)生(生活方式)干預(yù)——優(yōu)化環(huán)境影響;
(2)局部應(yīng)用阿托品滴眼液的藥理學(xué)方法;
(3)包括多病灶的光學(xué)設(shè)備，具有非球面或離散雙聚焦設(shè)計的眼鏡和多焦點隱形眼鏡，及角膜塑形術(shù)。
有高質(zhì)量的證據(jù)表明，盡管各種干預(yù)措施的療效不同，但所有方法都能減緩近視的發(fā)展或進展。
5.1-戶外活動
許多研究(包括隨機臨床試驗)強調(diào)增加戶外/運動時間對預(yù)防近視的保護作用。在一項薈萃分析中，每周在戶外多呆一個小時，近視的風(fēng)險就會降低2%。178 如果每周花在戶外的時間從0到5小時增加到14小時或更多，患近視的機會就會減少約三分之一。172,179
增加戶外時間作為近視控制干預(yù)的機制尚不完全清楚。人們認(rèn)為，花時間在戶外本身，而不是戶外體育活動，是保護性因素。150,180由環(huán)境的三維結(jié)構(gòu)在視網(wǎng)膜上散焦的模式也被提出作為一種可能在戶外活動的保護機制。6
戶外活動對兒童近視發(fā)展的保護作用似乎部分是由視網(wǎng)膜光刺激釋放的多巴胺介導(dǎo)的，因為多巴胺釋放的增加似乎抑制了眼軸生長的增加。179,181 缺乏紫外線可能引起軸性近視。182 根據(jù)Flitcoft等人的研究，與自然世界的空間屬性相比，人造(城市)環(huán)境和室內(nèi)環(huán)境具有類似于在動物模型中引起形覺剝奪近視的漫反射濾鏡所創(chuàng)造的空間特征。163 因此，建筑環(huán)境的空間頻率組成，無論是室內(nèi)還是室外，都不同于自然世界。增強視覺場景的空間頻率可能有助于限制近視。
將戶外時間與預(yù)防近視聯(lián)系起來的證據(jù)比將戶外時間與減緩現(xiàn)有近視進展聯(lián)系起來的證據(jù)更有力。179
Wu等人的研究表明，在課間休息期間參加戶外活動(上午和下午均為10-20分鐘)對非近視兒童的近視轉(zhuǎn)移有顯著影響，但對近視兒童的近視進展沒有影響。175 另一項研究證實了上述關(guān)系，并沒有發(fā)現(xiàn)近距離工作或戶外時間對近視患者的近視進展有影響。174 然而，其他研究表明，冬季較暗的月份近視發(fā)展速度要快于夏季較亮的月份。183,184
5.2-維生素D
許多研究報告表明，與非近視患者相比，近視眼患者血清維生素D水平較低.185-189血清中25-羥基維生素D濃度較低與較長的眼軸和幼童近視風(fēng)險較高相關(guān)，而且這種影響與戶外暴露時間無關(guān)。歐洲和非歐洲兒童之間的聯(lián)系沒有區(qū)別。185 在另一項研究中，總維生素D和D3是戶外活動時間的生物標(biāo)志物，但沒有證據(jù)表明它們與未來近視有獨立關(guān)聯(lián)。190
在CREAM 協(xié)會的一項研究中，孟德爾隨機分析不支持維生素D與近視屈光不正直接相關(guān)，因為遺傳上傾向于較低25（OH）D水平的個體并不更近視。152
5.3-室內(nèi)照明
在中國的一項研究中，將學(xué)校教室里的光照強度從約100lux增加到500lux，對近視的發(fā)生、屈光度和眼軸延長有顯著影響。149 最近的另一項多元邏輯分析報告顯示，在中國，大于3000 lux強度的光照時間是近視的保護因素。158
研究正在調(diào)查，在室內(nèi)達到與室外環(huán)境相似的光照水平是否可以減少近視的發(fā)生和發(fā)展。163,191 Torii等人研究了室內(nèi)環(huán)境中不存在的短波紫光(360-400 nm波長)，這種光可能在抑制近視進展中發(fā)揮作用。151 他們發(fā)現(xiàn)，在1年多的時間里，與那些佩戴阻擋紫光眼鏡的兒童相比，佩戴能傳輸紫光隱形眼鏡的兒童的軸向長度延長明顯更少。151
在過去的幾年里，發(fā)光二極管(LED)燈被設(shè)計成新一代的任務(wù)燈，而不是傳統(tǒng)的光源。一項基于中國的橫斷面研究確定了家庭作業(yè)用燈的類型(包括白熾燈、熒光燈和LED燈)與青少年近視患病率的關(guān)系。使用LED燈與更多的近視屈光不正和更長的眼軸軸長有關(guān)。192
此外，法國食品、環(huán)境和職業(yè)健康與安全署(ANSES)建議避免在兒童經(jīng)常出沒的地方使用帶有強烈藍(lán)光成分的冷白光LED光源，以防止可能的光化學(xué)損傷和光感受器損失。ANSES建議限制家用LED的銷售。193
環(huán)境因素影響的結(jié)論：近距離工作、室內(nèi)和室外活動對近視的發(fā)生和預(yù)防均有重要作用。有強有力的證據(jù)表明，減少近距離工作和增加戶外活動可以防止人眼近視的發(fā)展。
戶外時間本身，而不是戶外體育活動，被認(rèn)為是保護因素。150,180 戶外時間與近視預(yù)防之間的聯(lián)系比戶外時間與減緩現(xiàn)有近視進展之間的聯(lián)系更強。179
5.4-光學(xué)
---5.4.1 眼鏡
戴眼鏡是非侵入性的，而且耐受性都很好。
欠矯。近視眼鏡矯正不足是多年來的普遍做法。理論是通過減少近距離工作時的調(diào)節(jié)需求來減少近視的進展。目前的證據(jù)表明，這是無益的，甚至是有害的。一項從1965年開始的早期非隨機試驗發(fā)現(xiàn)，矯正不足可以減緩近視的發(fā)展。194 在2017年的另一項為期2年的研究中，12歲未矯正的中國兒童近視進展較慢(差異0.29 D)，眼軸生長較慢(0.08 mm)，這表明近視散焦可能會抑制人類眼睛的生長。195
然而，其他關(guān)于矯正不足的研究發(fā)現(xiàn)恰恰相反，即矯正不足的兒童比完全矯正的兒童近視進展增加，或者基線近視顯著增加，眼軸長度更長。196–198
一項針對中國近視兒童的為期1年的研究顯示，佩戴眼鏡，無論是輕度或完全矯正近視，在近視進展或眼軸延長方面沒有任何差異。198
矯正不足的策略不能提供最佳的距離視敏度，還可能導(dǎo)致行為變化，如某些兒童戶外活動減少，如上所述，這可能會促進近視進展。199
正如最近的Cochrane和其他系統(tǒng)綜述中所總結(jié)的那樣，近視屈光不正矯治過度或矯治不足，并沒有強有力的證據(jù)表明對近視進展有好處，反而可能有風(fēng)險200–202 應(yīng)該避免。
周邊離焦校正眼鏡鏡片。
研究評估了不同類型的新型眼鏡鏡片設(shè)計，旨在調(diào)節(jié)亞洲兒童的相對周邊離焦，與單視力(SV)對照組相比，近視進展率或眼軸增長率沒有差異。203 鏡片非球面化加上漸進附加鏡片(PALs)并不能增強其減緩近視進展的療效。204
此外，在一項為期1年的試驗中，報道了一種新穎的眼鏡鏡片設(shè)計，可減少周邊遠(yuǎn)視離焦，證明在父母有近視史的6 - 12歲兒童中，近視進展有所減少。205 然而，這種有益的效果僅在探索性亞組分析中觀察到，還沒有足夠的統(tǒng)計能力來產(chǎn)生明確的結(jié)果。
最近，在Lam等人20進行的一項為期2年的隨機試驗中，一種專門設(shè)計的“競爭性離焦”眼鏡鏡片，稱為離焦復(fù)合多段（DIMS）眼鏡鏡片，已用于近視控制，這種透鏡設(shè)計有一個中心光學(xué)區(qū)，用于校正屈光不正，并在中心區(qū)周圍有多段恒定的離焦（+3.50 D）。這使得透鏡能夠同時提供清晰的視覺和近視離焦，以實現(xiàn)遠(yuǎn)距離、中等距離或近距離。臨床試驗的結(jié)果顯示，戴DIMS鏡片的東亞族裔兒童近視進展率降低了52%（DIMS組平均0.41±0.06天，而單光組平均0.85±0.08天），與單光透鏡相比，眼軸延長率減少62%（平均差0.34±0.04 mm），在為期2年的研究期間，約21.5%的DIMS晶狀體眼患者沒有近視進展，而在對照組中，只有6%。206
雙焦眼鏡和漸進附加鏡片(PALs)。
雙光眼鏡和漸進附加鏡片可以讓佩戴者清楚地看到遠(yuǎn)處和近處的物體，它們被用于通過減少長時間近距離工作時的調(diào)節(jié)力和調(diào)節(jié)滯后來延緩近視進展。207
關(guān)于漸進附加鏡片的研究通常顯示，在減緩近視進展方面，其作用很小，臨床意義不顯著。200，204，208，209兩項不同的歐洲臨床治療試驗均未發(fā)現(xiàn)雙焦點可防止近視進展。210，211一項meta分析發(fā)現(xiàn)，近視進展(0.25 D)和軸向延長(?0.12 mm)略有減少。204 對于近視(<?3.0 D)、調(diào)節(jié)滯后或近距離內(nèi)隱斜視的兒童，這種影響更大。144,207,212 – 215
Cheng等人發(fā)現(xiàn)，在3年的時間里，與單光眼鏡相比，在選定的一組快速進展的近視兒童中，執(zhí)行雙焦眼鏡將近視進展速度減慢了39%，并將基準(zhǔn)棱鏡納入其中，使近視進展速度減慢了51%。對于適應(yīng)滯后較低的兒童，棱鏡雙焦透鏡有更大的好處。145
結(jié)論:不推薦近視矯正不足，因為它會輕微增加近視進展(低確定性證據(jù)，Cochrane-2020)201欠矯正鏡片并沒有像之前認(rèn)為的那樣減緩近視的進展。雙焦眼鏡或漸進附加鏡片相對于單光鏡片在減緩近視進展方面的作用很小(中度確定性證據(jù))。201 評估不同周邊離焦校正透鏡與單光鏡片的研究，報告了屈光不正和軸長不一致的結(jié)果(低確定性證據(jù))。201 盡管DIMS眼鏡的結(jié)果令人滿意的。201
---5.4.2 隱形眼鏡
軟性隱形眼鏡(SCL)。
在文獻中沒有實質(zhì)性的證據(jù)表明，傳統(tǒng)的軟性隱形眼鏡佩戴會導(dǎo)致比戴眼鏡更慢或更快的近視進展。199,216 – 21
硬性透氣性隱形眼鏡(RGP)。
在一些研究中，硬性透氣性鏡片被報道可以減緩兒童近視的進展，219–221 但最近的研究表明，使用這些鏡片不會影響軸向生長，RGP觀察到的對近視進展的明顯控制最有可能是由暫時角膜變平引起的。222,223
雙焦/多焦軟接觸鏡(BFSCL/MFSCL)。
雙焦隱形眼鏡的設(shè)計通常包括一個中心距離焦距，和周邊環(huán)近附加，造成周邊近視離焦。在這些設(shè)計中，鏡片的周邊區(qū)域具有相對較高的正度數(shù)，也有向周邊逐漸增大的(漸進式設(shè)計)，也有在不同區(qū)域呈現(xiàn)的(同心環(huán)設(shè)計)。同心環(huán)設(shè)計比漸進環(huán)設(shè)計對眼軸延長的控制更好(44.4%比31.6%)，而它們對折射變化的影響相似(36.3%比36.4%)。199 研究探索這些雙焦軟性隱形眼鏡的效果224–226 在24個月的時間里顯示近視進展(屈光度)放緩30-38%，眼軸軸長放緩31-51%。227
在最近的一項隨機對照試驗中，MiSight多區(qū)設(shè)計的隱形眼鏡與配戴眼鏡相比，3年后近視進展更低(59%)，眼軸生長更低(52%)。228,229
不同的研究表明，雙焦點隱形眼鏡的功效可能會隨著佩戴時間的增加而提高，在進展速度更快的兒童中，230 近內(nèi)隱斜視146 設(shè)計鏡片中周邊具有更高的遠(yuǎn)視屈光度。20
軟徑向屈光梯度(SRRG)
實驗隱形眼鏡增加了高階像差，相對降低了周邊遠(yuǎn)視，產(chǎn)生周邊近視離焦。Paune等人的一項近視對照研究顯示，有可能減少調(diào)節(jié)眼軸延長的調(diào)節(jié)因素——調(diào)節(jié)滯后。
劍橋防近視研究(CAMS)的隨機臨床試驗(14-22歲的參與者)使用像差控制的隱形眼鏡來減少調(diào)節(jié)滯后并進行視覺訓(xùn)練，以改善調(diào)節(jié)能力。該研究無法證明通過改善調(diào)節(jié)功能可以在2年內(nèi)減少近視的進展。232
最近的一項為期3年的多中心隨機臨床實驗（近視兒童雙焦鏡片）研究使用中央矯正近視及周邊外圍同心區(qū)域加上高附加（+2.50屈光度）或中等附加（+1.50屈光度）的隱形眼鏡。這些隱形眼鏡與傳統(tǒng)的單光隱形眼鏡進行了比較。與單光隱形眼鏡相比，高附加隱形眼鏡的近視進展速度減慢了0.45D，眼軸生長速度減慢了0.23mm；與中等附加多焦隱形眼鏡相比，近視進展速度減慢了0.29D，眼軸生長速度減慢了0.16mm。233
角膜矯正術(shù)(ortho-K)。
角膜塑形鏡是專門設(shè)計的RGP隱形眼鏡，可佩戴過夜。角膜上皮細(xì)胞的再分布會在鏡片摘除后的第二天暫時矯正近視。234各種臨床研究已經(jīng)證明了ortho-K對抑制近視進展的有效性(表7)。減緩眼軸長度延長的效果范圍為30%至63%。整體治療效果在50%左右。Ortho-K也被證明在鏡片子午線的外周屈光不正中引起近視離焦，235 與最流行的近視控制效應(yīng)假說一致236 雖然不能排除高階像差改變的作用。237,238 另一種假設(shè)是調(diào)節(jié)滯后的改變可能是由于正球差的增加和脈絡(luò)膜厚度的改變。239,24
幾個薈萃分析241–243 已經(jīng)證實了角膜塑形鏡對近視控制的有效性，盡管Si等人。241,244 建議進行進一步的研究，因為他們薈萃分析的七項研究中有五項來自亞洲。
使用角膜塑形鏡控制近視的研究
在角膜塑形學(xué)研究中，年齡越大、近視發(fā)病越早、女性性別、基線近視程度越低、前房深度越長、角膜屈光力越大、角膜形態(tài)越橢圓、虹膜和瞳孔直徑越大，以及父母近視程度越低，這些參數(shù)與兒童眼軸越慢有關(guān)。200,247,254–260
角膜塑形術(shù)中的周邊近視性離焦和主要由三階像差引起的對稱性光學(xué)變化顯著相關(guān)。在一些研究中，早期終止ortho-K治療被認(rèn)為會增加兒童的眼軸伸長率（反彈效應(yīng)）。262263一些研究還表明，相對治療效果可能會隨著時間的推移而降低。248,264,265
與日常使用相比，夜間使用任何隱形眼鏡都會增加患微生物性角膜炎（MK）的風(fēng)險。266.從業(yè)者應(yīng)該意識到這種傳染性風(fēng)險，因為它是風(fēng)險效益比的重要組成部分。267
一項為期12個月、以人群為基礎(chǔ)的研究預(yù)測了接觸鏡相關(guān)疾病的風(fēng)險266，作者確定了285例與接觸鏡相關(guān)的MK病例和1798例對照。對于日常佩戴的硬性透氣性隱形眼鏡，年化發(fā)病率為1.2/10000，而夜間佩戴軟性隱形眼鏡的發(fā)生率更高：常規(guī)水凝膠為19.5/10000佩戴者（95%CI=14.6至29.5），硅膠水凝膠為25.4/10000佩戴者（95%CI=21.2至31.5）。266
相比之下，在對2599例患者佩戴的夜間角膜重塑(角膜塑形鏡)鏡片與MK相關(guān)的風(fēng)險進行量化的最深入研究中，報告了MK的總體估計發(fā)病率，為每10000例/7.7例。對于兒童來說，MK的估計發(fā)病率為13.9 / 10,000患者/年，而對于成人來說，MK的估計發(fā)病率為0 / 10,000患者年。267
一項系統(tǒng)性綜述分析了1980年至2015年的臨床研究，共納入170例病例，總結(jié)了ortho-K治療最常見的并發(fā)癥，即角膜染色。其他臨床上顯著的副作用包括上皮鐵沉積，明顯的纖維線和角膜生物力學(xué)特性的短暫改變，但對角膜內(nèi)皮無長期影響。有證據(jù)表明，角膜塑形鏡對于近視是一種安全的選擇，細(xì)菌性角膜炎的風(fēng)險與其他夜間矯正鏡片相似(194,183,308)。255,265,267 在另一項薈萃分析中，發(fā)現(xiàn)角膜塑形鏡的退出率在6.7 - 30.0%之間，與2年隨訪的對照組相似。268
隱形眼鏡設(shè)計的未來研究。
最近的一項蘭德-奧米茲臨床試驗報告了新型隱形眼鏡的兩年結(jié)果，這種隱形眼鏡么在視網(wǎng)膜施加近視離焦，要么調(diào)節(jié)視網(wǎng)膜圖像質(zhì)量。269第一個設(shè)計原則旨在減少遠(yuǎn)視離焦，并使大部分視網(wǎng)膜產(chǎn)生近視離焦。第二個設(shè)計原則是使用擴展的透鏡景深度，其設(shè)計目的是產(chǎn)生整體視網(wǎng)膜圖像質(zhì)量，對于視網(wǎng)膜上和前部的點，其質(zhì)量得到改善，對于視網(wǎng)膜后面的點，其質(zhì)量降低，以防止眼軸延長。
2年后，新型設(shè)計的鏡片減緩了32%和26%的近視進展。眼軸長度生長分別減少了25%和27%。因此，與使用傳統(tǒng)的單光隱形眼鏡相比，這些類型的隱形眼鏡能夠減緩眼睛生長。269
結(jié)論 隱形眼鏡
無效：硬性透氣性隱形眼鏡在近視進展中顯示出一致的結(jié)果（非常低的證據(jù)）。201比較球差軟鏡和單光軟鏡，發(fā)現(xiàn)近視（屈光）進展和眼軸長度的延長（低確定度證據(jù)）沒有差異。201
有效:雙焦軟鏡佩戴者的眼軸生長略低于單光軟鏡佩戴者(低確定性證據(jù))。201 角膜塑形鏡在減緩眼軸生長方面比單光軟鏡更有效(中等確定性證據(jù))。201 有證據(jù)表明，軟性多焦點隱形眼鏡 (低確定性證據(jù))，201 特定近視控制軟性鏡片設(shè)計(中等確定性證據(jù))201， 角膜塑形術(shù)(中等確定性證據(jù))?？梢钥刂平暋?/span>201
生物反饋訓(xùn)練。
目前的調(diào)查顯示聽覺生物反饋訓(xùn)練的有效性，以改善在近視青年成年人的調(diào)節(jié)反應(yīng)。這種訓(xùn)練可能會減少調(diào)節(jié)滯后，從而減緩近視的進展，270 并可提高多焦點隱形眼鏡在近視控制中的治療效果。271
5.5-藥理
---5.5.1 阿托品
阿托品是一種非選擇性毒蕈堿受體拮抗劑。據(jù)報道阿托品能刺激細(xì)胞外鞏膜纖維細(xì)胞中基質(zhì)(ECM)的生物合成，從而使鞏膜組織增厚，降低其彈性和伸長傾向。此外，阿托品可降低其他組織如脈絡(luò)膜纖維細(xì)胞ECM的生物合成，從而改善通過脈絡(luò)膜的鞏膜血液灌注，因為其ECM具有更高的滲透性，減緩近視進展。272
從對雞的研究中也有證據(jù)表明，阿托品可以增加神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺進入細(xì)胞外空間和玻璃體的釋放，這可能會消除一種假定的控制眼睛生長的視網(wǎng)膜信號，從而導(dǎo)致近視。273 此外，研究表明，多巴胺可以直接作用于角膜，因為一些多巴胺能受體的活動位于兔和牛的角膜。274,275 因此，阿托品的主要作用部位是有爭議的;一些作者甚至假設(shè)0.01%的阿托品可能主要作用于角膜。276
據(jù)報道，阿托品對近視進展具有劑量依賴性抑制作用。在阿托品組和安慰劑組中，首次使用高劑量阿托品（0.5%，1.0%）可使近視進展在2年內(nèi)減緩75%以上，與安慰劑組和未治療組相比，阿托品組的平均眼軸長度基本沒有變化。277低劑量（0.1%和0.01%）也能將近視眼的速度降低67%，且副作用較少。243,277–279
阿托品治療近視(ATOM)的兩項研究的數(shù)據(jù)顯示，在經(jīng)過1年的洗脫后，當(dāng)阿托品停止時，近視會出現(xiàn)反彈，特別是對于高劑量和年齡更小的兒童。280,281 36個月后，0.01%的阿托品治療顯示近視進展最慢，278 在5年多的時間里，0.01%阿托品滴眼液在減緩近視進展方面比高劑量阿托品更有效，且視覺副作用更少。282
然而，在最近對眼軸延長率進行的研究中，0.01%阿托品的益處微乎其微。283,284
以上這些相互矛盾的研究結(jié)果是相互矛盾的證據(jù)的例子，這些證據(jù)似乎取決于是否使用眼軸長度或屈光力變化作為最終的衡量標(biāo)準(zhǔn)。
Brennan等人在研究中考察了屈光誤差的變化和眼軸延長的明顯差異，并得出結(jié)論，兩者之間的關(guān)系被阿托品的使用混淆了。285為了比較單獨佩戴眼鏡的研究和使用阿托品的研究的受試者，利用最適合的斜率，這兩條直線與未佩戴眼鏡者的斜率為- 2.05 D/mm和使用阿托品的研究的斜率為- 0.83 D/mm存在顯著差異。他們認(rèn)為，他們的觀察結(jié)果可能是因為阿托品使眼睛的前部光學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，或?qū)е轮委熀蟮难劬Τ霈F(xiàn)極端的睫狀體麻痹，從而在沒有相應(yīng)的眼軸伸長減少的情況下，使屈光進展明顯減少。285
在低濃度阿托品對近視進展研究涉及兒童的處理濃度為0.01%,0.025%,和0.05%，阿托品1年,有一個減少球面等效(SE)的27%,43%,和67%,和一個眼軸長度的增長放緩為12%,29%,和51%,分別。總體而言，對球面等效du 的影響大于對軸長的影響。279
在LAMP研究中，與隨訪第一年相比，0.05%阿托品滴眼液和0.025%阿托品滴眼液的第二年療效保持相似（p>0.1），0.01%阿托品組略有改善（p=0.04）。在LAMP-II研究中，在減少近視進展方面，0.05%阿托品滴眼液是0.01%滴眼液的兩倍，因此作者認(rèn)為0.05%阿托品濃度是研究阿托品濃度中減緩近視進展的最佳濃度。286
即使使用大劑量阿托品，約10%的兒童近視進展速度也很快。迄今為止進行的研究不能區(qū)分這是否表明某些兒童對阿托品的反應(yīng)不如其他兒童好，或者是否有一個限制，可以實現(xiàn)多大程度上減少進展。較差的反應(yīng)與較年輕的年齡、較高的基線近視程度、較小時就開始佩戴眼鏡以及父母近視史有關(guān)。282,287,288
最近一項針對學(xué)齡兒童的研究測試了一種新的1%阿托品治療方案，其中一只眼睛在一個時間點接受治療，另一只眼睛在另一個時間點接受治療（一只眼睛在第1天接受治療，另一只眼睛在第16天接受治療），在前兩年達到每月一次的頻率。在12個月內(nèi)，每2個月逐漸停藥一次阿托品，12個月內(nèi)不停藥，可有效延緩中度近視的進展，顯著減少近視反彈，同時將副作用降至最低。289
在歐洲，阿托品已被證明可以有效地治療近視，這表明阿托品的干預(yù)可以在不分種族的情況下發(fā)揮作用。290–295
局部眼部阿托品的主要副作用是由于阿托品對虹膜括約肌和睫狀肌的抑制作用，導(dǎo)致散瞳、畏光和調(diào)節(jié)能力降低，并有眩光和近處模糊的癥狀。對光色差和漸變式眼鏡的處方可能會有幫助。來自荷蘭鹿特丹伊拉斯謨醫(yī)學(xué)中心的一份報告顯示，在現(xiàn)實生活中，盡管有副作用，72%的兒童仍堅持使用0.5%的阿托品治療3年。295 更嚴(yán)重的局部反應(yīng)，如過敏性角結(jié)膜炎、眼瞼紅斑和皮疹可能發(fā)生277,278,296,297，并可能導(dǎo)致停用眼藥水。其他可能的副作用包括皮膚、口腔和喉嚨干燥、嗜睡、煩躁、易怒、譫妄、心動過速、臉或脖子發(fā)紅。199,298 盡管如此，在兩個最大的局部阿托品臨床試驗中，ATOM1和ATOM2研究中，沒有報道嚴(yán)重不良事件被認(rèn)為與阿托品有關(guān)，也沒有顯著的全身不良反應(yīng)。277,278 亞裔和白人患者的不良反應(yīng)發(fā)生率沒有差異。297
---5.5.2 哌侖西平
哌侖西平是一種M1毒蕈堿受體阻滯劑。在一項為期12個月的亞洲人群研究中，與對照組相比，每天兩次局部應(yīng)用2%哌侖西平凝膠可使近視進展減少44%，眼軸延長減少39%；不良事件發(fā)生率為11%。299
另一項為期2年、雙盲、安慰劑對照的平行試驗顯示，與安慰劑組相比，美國2%哌侖西平組近視進展減少了41%，然而，兩組之間軸向伸長的差異沒有達到統(tǒng)計學(xué)意義。300與阿托品一樣，哌侖西平的特性可能導(dǎo)致近視力模糊、對光敏感、一些不適和瘙癢，以及藥物殘留在眼瞼或睫毛上。有些兒童可能會在眼瞼下形成小結(jié)節(jié)或腫塊。201,224,300
目前，哌侖西平不能作為近視控制的治療選擇。199
---5.5.3 7-甲基黃嘌呤
(7-methylxanthine ，7-MX) ?？诜?-MX是一種腺苷拮抗劑，也是咖啡因和可可堿的代謝物。
最近，7-MX已被證明可以減少恒河猴遠(yuǎn)視離焦產(chǎn)生的軸性近視，并增強近視離焦引起的遠(yuǎn)視偏移。301在丹麥的一項初步研究中，7-MX的系統(tǒng)治療似乎可以有效地延緩近視兒童的眼軸生長和近視進展，且不良反應(yīng)相對較少。在24個月時，與安慰劑組相比，7-MX組的軸伸長率降低了0.1 mm，屈光不正降低了0.22 D。這種藥似乎是安全的，沒有副作用。302 為進一步研究開發(fā)為臨床使用的藥物提供了堅實的基礎(chǔ)。303
---5.5.4 降低眼壓滴眼液
噻嗎洛爾。噻嗎洛爾是一種相對非選擇性的β-腎上腺蘇素拮抗劑。詹森在一項為期兩年的研究中觀察了0.25%噻嗎洛爾滴眼液每天兩次的效果。210這與雙焦眼鏡和單光眼鏡進行了比較。沒有證據(jù)表明噻嗎洛爾可以降低近視進展的速度。210
---5.5.5 拉坦前列素滴眼液
在El- Nimri等人的分析中，局部使用拉坦前列素的有效性作為代表進行了檢查，前列腺素類似物在形覺剝奪豚鼠近視模型中控制近視進展。304結(jié)果表明，在該模型中，局部應(yīng)用拉坦前列素對降低眼壓和減緩近視進展都有效。304
---5.5.6 α2-腎上腺素能激動劑
最近的一項研究表明，高濃度的溴莫尼定、可樂定和胍法辛可以抑制雛雞的形覺剝奪性近視。這些數(shù)據(jù)表明，α-腎上腺素受體是抗近視治療的有效靶受體。305
---5.5.7 抗近視藥物開發(fā)的未來研究
最近的研究集中在近視發(fā)生的信號通路的基因組研究的最新進展，并討論了系統(tǒng)遺傳學(xué)和藥物基因組學(xué)方法在抗近視藥物開發(fā)中的潛力。306
---5.5.8 結(jié)論：藥物制劑
阿托品滴眼液或哌侖西平眼用凝膠劑等抗霉素藥物可減緩近視的進展（中度確定證據(jù)）。201在使用高劑量的研究中，阿托品治療的兒童的軸向伸長低于安慰劑治療的兒童（中度確定性證據(jù)）。然而，與光學(xué)研究相比，屈光誤差和眼軸長度變化之間的關(guān)聯(lián)性較弱。根據(jù)Cochrane總結(jié)，在一項研究中，與安慰劑相比，7-甲基黃嘌呤對近視進展和眼軸延長的影響較小（中等確定性證據(jù)）。201一項研究在比較噻嗎洛爾滴眼液和無滴眼液時沒有發(fā)現(xiàn)近視進展緩慢（低確定性證據(jù)）。201
5.6-手術(shù)干預(yù)
---5.6.1 后鞏膜加固(PSR)/收縮(PSC)
PSR是一種手術(shù)方法，通過改變鞏膜重塑引起眼球壁的直接機械強化，以減緩近視進展和防止葡萄膜瘤的形成。307 PSR包括全身麻醉下的手術(shù)植入。使用了多種材料，包括闊筋膜、凍干硬腦膜、肌腱條、主動脈和供體鞏膜。199
幾項研究表明，PSR可以以不同的效率有效地抑制高度近視兒童眼軸伸長的進展。308–312
非交聯(lián)材料在防止鞏膜擴張成高度近視方面效果有限。一種新的手術(shù)技術(shù)使用genipin(一種天然交聯(lián)劑)治療鞏膜，以增加鞏膜的強度，從而增強眼軸縮短;這種技術(shù)被稱為后鞏膜收縮。由于其穩(wěn)定性、生物相容性和一般安全性，Genipin已成為一種更安全的交聯(lián)劑。313,314
根據(jù)最近一項檢查26個臨床試驗的研究，PSR的術(shù)后并發(fā)癥主要是高眼壓、結(jié)膜組織水腫、玻璃體出血、視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜出血、復(fù)視或眼動障礙、視網(wǎng)膜脫離和視神經(jīng)萎縮。也可能出現(xiàn)強化物質(zhì)排出、瞼球粘連和脈絡(luò)膜積液。術(shù)中并發(fā)癥包括渦旋靜脈損傷和鞏膜穿透。然而，常見的并發(fā)癥是短暫的。307
目前，高度近視的PSR主要在俄羅斯、東歐和中國進行，但也有來自美國的出版物310 還有一份來自澳大利亞的并發(fā)癥報告。315
PSR的使用和安全性是有爭議的，需要更多的研究來證實它的治療益處。307
---5.6.2 基于注射的鞏膜加固術(shù)(SSI)
SSI是在腱膜下注射化學(xué)試劑，目的是在生物力學(xué)上穩(wěn)定鞏膜的細(xì)胞外基質(zhì)(膠原). 根據(jù)Golychev等人的說法。316 據(jù)報道，在大約2年的隨訪后，這種方法使61%的病例的近視穩(wěn)定下來。
在俄羅斯的一項研究中，一種含有聚乙烯吡咯烷酮、吖啶酰胺酰肼和丙烯酸乙酯混合物的聚合物凝膠通過sub-Tenon膠囊注射劑單目輸送。據(jù)報道，在SSI介入治療1年后，79.6%的眼睛屈光度保持穩(wěn)定，在4到9年后，52.9%的眼睛屈光度保持穩(wěn)定。317
另一種方法是玻璃體內(nèi)注射AQP-1（AQP-1），這是一種膜定位蛋白，有助于水跨膜轉(zhuǎn)運，導(dǎo)致脈絡(luò)膜增厚。較厚的脈絡(luò)膜會通過調(diào)節(jié)鞏膜相關(guān)生長因子的表達和鞏膜原纖維的合成而阻礙眼軸長度的進展。關(guān)于這個話題，只有動物實驗。318
近年來，科學(xué)家們還提出了鞏膜下注射間充質(zhì)干細(xì)胞和多巴胺的概念，這是一種很有前途的對抗近視進展的新策略。319
---5.6.3 膠原蛋白交聯(lián)(CCL)
CCL主要用于圓錐角膜患者，在世界范圍內(nèi)使用核黃素作為光敏劑和紫外線a (UVA)通過光敏性氧化增加纖維間和纖維內(nèi)共價鍵的形成，從而增強角膜組織。這種方法在病理性近視中用于穩(wěn)定鞏膜的應(yīng)用迄今為止僅限于實驗動物(兔模型)。320,321當(dāng)使用CCL治療控制近視的動物模型時，在整個眼球后部發(fā)現(xiàn)了組織學(xué)上嚴(yán)重的副作用，幾乎完全喪失了光感受器、外層核層和視網(wǎng)膜色素上皮，另一種方法是使用糖分子（如核糖或葡萄糖）進行非酶糖化，而不需要酶的控制作用。基于碳水化合物的膠原交聯(lián)是有利的，因為它需要一個侵入性較小的程序，不使用UVA，并減少鞏膜毒性，因為它不需要紫外線照射。323
---5.6.4 結(jié)論手術(shù)干預(yù)
由于手術(shù)干預(yù)具有侵襲性，且缺乏大型隨機試驗，不建議手術(shù)干預(yù)作為預(yù)防近視進展的一線治療方式，無論是對于中度近視還是高度近視。
5.7-相結(jié)合的干預(yù)措施
為了提高治療近視進展的療效，我們評估了兩種或兩種以上干預(yù)措施的聯(lián)合效果。Leshno等人根據(jù)地理區(qū)域從兒科眼科醫(yī)生那里收集了與治療方式(藥理、光學(xué)和行為)選擇有關(guān)的數(shù)據(jù)，以減緩近視的進展。大多數(shù)受訪者使用兩種治療模式(38%)或三種治療模式(56%)的組合;使用行為治療的受訪者最多(92%)。所有三種模式的結(jié)合在大多數(shù)地區(qū)是最流行的，除了中亞地區(qū)的眼鏡和行為組合的流行率更高。324
目前，許多出版物提供了阿托品和角膜塑形鏡聯(lián)合治療在近視控制方面具有額外益處的證據(jù)。325–328在一項初步研究中，在一年的隨訪期間，在8–12歲的兒童中，角膜塑形鏡和0.01%阿托品眼液聯(lián)合使用比角膜塑形鏡單一療法更有效地減緩軸向延長。聯(lián)合治療組軸長增加0.09±0.12 mm，單一角膜塑形鏡治療組軸長增加0.19±0.15 mm。325
阿托品和角膜塑形鏡似乎可以通過不同的機制減緩近視的進展。325 阿托品誘導(dǎo)的瞳孔擴張增加視網(wǎng)膜亮度，并可能使更多的視網(wǎng)膜周邊暴露在相對近視離焦下，潛在地增強角膜塑形鏡減慢眼軸生長的作用。328 最近的一項研究顯示，0.01%的阿托品和角膜塑形鏡組之間存在1年以上的加性效應(yīng)，阿托品和角膜塑形鏡組的平均眼軸伸長比角膜塑形鏡組慢0.09 mm/年。329 一篇綜述報道，與單純角膜塑形鏡治療相比，所有納入的研究均通過角膜塑形鏡與低劑量阿托品的協(xié)同作用改善了近視控制。330
另一種藥理學(xué)和光學(xué)結(jié)合療法是使用含0.5%阿托品的多焦眼鏡。研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療比單獨治療更能顯著減緩近視的進展。331
雙焦和阿托品近視(BAM)研究始于2017年，旨在研究0.01%的阿托品和+2.50屈光度是否比單獨使用雙焦軟鏡更能減緩近視進展。研究完成日期為2020年6月，因此研究結(jié)果應(yīng)該很快就會出來。332
在最近的一項研究中，研究人員調(diào)查了幾種每日一次性和多焦點隱形眼鏡釋放兩種抗近視藥物的潛力。所有鏡片均表現(xiàn)出一定程度的藥物釋放，且不受控制?；陔[形眼鏡的藥物輸送系統(tǒng)是一個值得進一步評估的選擇。333
結(jié)論:聯(lián)合使用阿托品滴眼液和多焦點眼鏡治療的兒童近視進展慢于使用安慰劑滴眼液和單焦點眼鏡治療的兒童(中等確定性證據(jù))。201 角膜塑形術(shù)聯(lián)合低劑量阿托品與單用角膜塑形術(shù)相比具有協(xié)同效應(yīng)，可改善近視控制。需要進一步的研究來充分評估阿托品和角膜塑形術(shù)或雙焦點軟接觸鏡聯(lián)合治療的有效性和安全性。
#6 臨床管理指南以及兒童近視的控制
6.1-預(yù)防管理
有一個或兩個近視的父母或家庭成員會增加近視的風(fēng)險和進展率。10,115,116,118–120近視父母的數(shù)量與患近視的風(fēng)險呈正相關(guān)。117環(huán)境因素，如過度的近距離工作/室內(nèi)時間和戶外暴露不足，是導(dǎo)致近視患病率最近普遍上升的因素。147148它提醒人們注意這樣一個事實：這些孩子需要被更密切地觀察。
要確定兒童的屈光度，必須使用睫狀肌麻痹劑。334 屈光不正測量中缺乏睫狀肌麻痹會增加近視和遠(yuǎn)視誤判的風(fēng)險335 基于循證醫(yī)學(xué)的研究主要使用睫狀肌麻痹的方法來定義屈光不正。
在6歲時出現(xiàn)+0.75 D或以下的遠(yuǎn)視，表明近視可能在不久的將來發(fā)展。334,336,338在來自歐洲白人兒童的前瞻性數(shù)據(jù)中，McCullough等人證明，在6-7歲時出現(xiàn)<+0.63 D屈光不正且至少有一位近視父母的兒童，可能在13歲時患上近視，而沒有近視父母的兒童，可能在16歲時患上近視。338
其他研究表明，近視前患者也可能表現(xiàn)出特定的雙眼視覺障礙。136由于近視兒童的視覺特征是調(diào)節(jié)滯后，26,27高AC/A比率(近內(nèi)隱)135,139調(diào)節(jié)靈活性降低，26,27重要的是要包括評估雙眼視力的測試，而不僅僅是屈光度。對于有強烈近視家族史的兒童應(yīng)給予更多的關(guān)注，并建議對雙眼視力障礙進行治療。
近視的視覺并發(fā)癥與眼軸長度的增長密切相關(guān)，因此監(jiān)測眼軸長度的變化應(yīng)成為近視治療的首要目標(biāo)。在可利用眼軸生物測量法的情況下，這些測量法還可以為確定有近視風(fēng)險的兒童提供信息，應(yīng)向他們提供行為建議，并密切監(jiān)測他們的近視發(fā)作，以便應(yīng)用抗近視治療。93,337,338
歐洲白人兒童的百分位增長曲線可用于兒童眼軸長度，并可用于識別那些眼軸長短及其未來近視風(fēng)險增加的患者。93,337,338 除了識別未來近視的風(fēng)險外，這些百分位數(shù)還可以在近視發(fā)生后用于監(jiān)測有無抗近視干預(yù)的生長軌跡。
根據(jù)Tideman和Klaver的研究，軸長并不隨著年齡的增長而穩(wěn)定增長，在性別和種族之間也不相似。他們的研究基于歐洲種族兒童的數(shù)據(jù)，生成了軸長生長曲線作為年齡的函數(shù)。這些曲線(男孩/女孩)提供了信息，以估計成年后發(fā)展為高度近視的風(fēng)險。93,337
McCullough等人的數(shù)據(jù)表明，6-7歲時軸長大于23.07毫米與未來高度近視風(fēng)險相關(guān)。338
基于這些發(fā)現(xiàn)，建議在6歲前或第一學(xué)年對兒童進行家庭近視史、戶外活動時間、近距離活動時間(如使用手機或平板電腦、玩玩具、手工、閱讀、繪畫等)和雙目視力檢查。
應(yīng)該鼓勵高風(fēng)險兒童多花時間在戶外，這是一項關(guān)鍵的循證策略，似乎可以有效降低近視發(fā)病率。339
6.2-近視控制方法的選擇
基于孩子的個人和父母因素，應(yīng)該有可能提供一種策略對抗近視進展。治療的決定應(yīng)根據(jù)發(fā)病年齡和特定年齡時的軸長或屈光度。285 如果懷疑有任何潛在的眼部疾病，建議進行額外的檢查(角膜地形圖、電生理、視網(wǎng)膜成像或基因檢測)。337
---6.2.1 生活方式的建議
室內(nèi)和近距離工作活動。過度近距離工作可能影響近視的發(fā)展和進展。11,100,340 近距離閱讀(20-25厘米)和連續(xù)閱讀(>45分鐘)、頭部傾斜、更近的手指到指尖的距離(這意味著更大的頭部傾斜)與近視進展的更大幾率相關(guān)。158,340–342
在P?rssinen一項為期23年的隨訪研究中，那些童年時閱讀姿勢為坐姿的人近視進展最快，而那些報告以仰臥姿勢閱讀的人近視進展最低。343兒童期閱讀距離較短的女性，成年期近視程度較高。兒童時期花在閱讀和近距離工作上的時間與前3年近視的進展有關(guān)，但不能預(yù)測成年后近視。86
不應(yīng)阻止兒童參加近距離工作活動，但應(yīng)注意以下措施:有規(guī)律的休息，在不傾斜頭部的情況下適當(dāng)閱讀距離，在戶外活動充足的情況下閱讀時改變近距離注視。339 荷蘭Erasmus近視研究小組建議2歲以下的兒童完全不要使用近距離屏幕;5歲以下兒童每天最多1小時，5 - 12歲兒童每天最多2小時。179,337,344
花在戶外和照明上的時間。花時間在戶外而不需要體育活動或陽光直射似乎對近視的發(fā)生有保護作用，但對近視的進展沒有保護作用。86,153,339
每周每增加1小時的戶外活動時間，近視風(fēng)險就會降低2%。178 如果每周花在戶外的時間從0到5小時增加到14小時或更多，患近視的幾率會減少約三分之一。172,179
建議學(xué)齡兒童每周至少進行8到15小時的戶外活動，以達到臨床意義上的保護，免受致近視刺激。有近視風(fēng)險的個人應(yīng)盡量利用自然光線，增加戶外活動時間。149,150,158,339使室內(nèi)照明最大化149,150,339 使用白熾燈而不是熒光燈或LED燈。192,334
---6.2.2 營養(yǎng)建議
現(xiàn)在很多健康問題都與營養(yǎng)習(xí)慣有關(guān)。因此，家長可以詢問飲食習(xí)慣的改變是否可以降低患眼病的幾率。
在中國的學(xué)齡兒童中，飽和脂肪和膽固醇攝入量較高與軸長有關(guān)。346 如上所述，使用咖啡因代謝物7 -甲基黃嘌呤治療對兒童眼睛生長的影響很小。302
雖然類似咖啡因的興奮劑可能在未來成為近視患者營養(yǎng)建議的一部分，但目前還沒有支持營養(yǎng)治療控制近視的高水平證據(jù)。339
---6.2.3 屈光不正
眼鏡鏡片是非侵入性的、簡單的、可負(fù)擔(dān)得起的光學(xué)矯正屈光不正的技術(shù)，如近視。應(yīng)該鼓勵兒童佩戴近視矯正器，因為一些研究表明近視矯正不足會增加近視進展。196,197,198
在近距離工作期間近視屈光不正矯正將減少調(diào)節(jié)需求和調(diào)節(jié)滯后。339 然而，在一項為期3年的隨機對照臨床試驗中，9-11歲的輕度近視學(xué)齡兒童在連續(xù)佩戴完全矯正眼鏡時，近視進展明顯低于僅佩戴遠(yuǎn)視眼鏡。無論是使用雙光眼鏡還是在閱讀時避免使用眼鏡都不會減緩近視的發(fā)展。
211在進行性近視時，應(yīng)考慮周邊離焦設(shè)計的眼鏡，如DIMS鏡片206，而不是單光鏡片。
隱形眼鏡在近視控制中起著重要作用。這包括近視矯正鏡和監(jiān)管部門批準(zhǔn)的用于近視控制的軟性隱形眼鏡，目前正在進行的研究正在比較各種最近開發(fā)的隱形眼鏡類型對近視控制的影響。根據(jù)一項meta分析，近視矯正鏡和軟鏡在控制眼軸長度方面提供了相似的水平。243
美國眼科學(xué)會最近的一份報告得出結(jié)論，角膜塑形鏡可能有效減緩兒童和青少年近視的進展，然而，由于佩戴隱形眼鏡可能導(dǎo)致致盲的微生物性角膜炎，其安全性仍然令人擔(dān)憂。347
限定中心治療區(qū)域的定制角膜塑形鏡片設(shè)計可能有助于將更多的力量帶入瞳孔內(nèi)，并在相對周邊近視中實現(xiàn)更大的轉(zhuǎn)移。348–350 然而，這些方法需要在隨機對照試驗中進行評估。
如果不能定制角膜塑形，那么對于屈光不正小于2.00 D的患者來說，軟性多焦點隱形眼鏡是最好的選擇。此外，對于瞳孔尺寸小于4.5 mm的患者，使用與瞳孔大小無關(guān)的軟多焦晶狀體會更好。最近的一篇近視控制綜述推薦使用軟性多焦點隱形眼鏡，這是一種最高度數(shù)的隱形眼鏡，在不降低睫狀肌麻痹屈光能力的情況下，不會產(chǎn)生遠(yuǎn)處的模糊。
對于角膜塑形鏡，應(yīng)該鼓勵每天晚上至少佩戴8小時，以最大限度地在醒著的時候進行最佳的無輔助視力矯正。339
多焦軟接觸鏡(MFSCL)的治療效果可能與佩戴時間呈正相關(guān)。230 建議在上課時間和家庭作業(yè)時使用MFSCLs，以提供更大的近視控制效力。339最好是當(dāng)孩子沒有戴隱形眼鏡時，可以給他們配一種經(jīng)批準(zhǔn)的近視控制新設(shè)計、雙焦、漸進附加鏡片(PAL)或單光眼鏡。339
另一種可能是，在調(diào)節(jié)不足的情況下，增加眼鏡以補充隱形眼鏡的佩戴。
對隱形眼鏡不耐受的兒童，或近處表現(xiàn)出高度外斜的兒童，可以給他們配(棱鏡)雙焦或控制近視眼鏡?？焖龠M展者可能不能充分地用低附加鏡片治療，特別是在有調(diào)節(jié)功能障礙的情況下。對于非常年幼的兒童(由于獲得或費用過高而無法佩戴隱形眼鏡)、任何與衛(wèi)生條件差有關(guān)的情況，或者如果兒童在沒有或只有有限機會獲得專門眼科護理的地方長大，眼鏡也是第一選擇。351
---6.2.4 阿托品治療
美國眼科學(xué)會的一份報告得出結(jié)論，使用阿托品預(yù)防近視進展得到一級證據(jù)的支持。352 世界兒童眼科和斜視學(xué)會在其近視共識聲明中指出，0.01%的阿托品似乎提供了一個合適的風(fēng)險效益比，在近視進展減少50%的情況下，不存在任何臨床顯著的視覺副作用(https://www.wspos.org/wspos-myopia-con- sensus-statement/訪問時間:2020年11月24日)
在最近由Chia和Tay開發(fā)的一項協(xié)議中，353兒童首先開始使用較低劑量的阿托品，并計劃在必要時增加劑量。一旦開始用藥，每6個月應(yīng)監(jiān)測進展(屈光和眼軸長度)，至少持續(xù)2年。根據(jù)荷蘭的協(xié)議，93,337 使用軸長和性別生長曲線來評估近視/高度近視的風(fēng)險。近視風(fēng)險在第75百分位或以上的兒童則開始使用0.5%的阿托品滴眼液。337
ATOM 2研究表明，0.01%的阿托品在8-10歲的兒童中導(dǎo)致60%的屈光不正回彈效應(yīng)的風(fēng)險，而在10 - 12歲時為30%，12歲后為8%。281 屈光量的變化大于眼軸長度的變化，且與眼軸長度的變化不直接相關(guān)。281 這表明，在過去的一年里，12歲以下的兒童沒有進展，0.01%的阿托品可以通過減少下降頻率(每年1-2天/周)慢慢減少。但是，如果孩子超過12歲，那么滴眼液的頻率可以更快地減少(每6個月1-2天/周)。使用這種療法，大多數(shù)兒童將在大約14-15歲停藥。353
低濃度阿托品治療近視進展（LAMP）研究建議使用0.05%阿托品，而不是0.01%，因為低濃度阿托品減慢了降低眼軸進展的水平。
在低劑量阿托品進展的兒童中，應(yīng)用的頻率或劑量可以增加(使用0.01%的阿托品一天兩次;或者使用更高的濃度，0.05%，0.1%，0.5%或1%)。增加阿托品的劑量需要與適應(yīng)能力喪失和大瞳孔眩光/像差的副作用相平衡。一旦近視得到了適當(dāng)?shù)目刂?，藥物治療可以持續(xù)到孩子十幾歲，然后根據(jù)需要逐漸減少。然而，有些兒童(11%)即使服用0.5%的阿托品，病情也不會迅速好轉(zhuǎn)。331 如果出現(xiàn)這種情況，則應(yīng)討論停止治療或嘗試其他治療方式的可能性。即使在停止治療后，也可能有必要再對兒童進行6-12個月的監(jiān)測，以確保沒有進一步的反彈。353
接受阿托品治療的患者需要遠(yuǎn)用屈光不正矯正。建議給患者開全矯屈光矯正處方;然而，患者可能需要近附加矯正來緩解近距離視覺癥狀，必要時需要使用變色鏡片或額外的太陽鏡來緩解眩光問題。339
6.3-實踐中的聯(lián)合治療
對于使用阿托品或角膜塑形鏡單獨治療，且近視和眼軸延長的進展速度仍快于預(yù)期的患者，應(yīng)考慮聯(lián)合治療。與角膜塑形鏡單獨治療相比，角膜塑形鏡與低劑量阿托品聯(lián)合治療可通過協(xié)同效應(yīng)改善近視控制，這可能是因為它增加了瞳孔面積，因此允許更多的能量到達周圍視網(wǎng)膜。328,330,334 阿托品聯(lián)合軟性近視控制接觸鏡治療的有效性和副作用尚不清楚，在臨床應(yīng)用前應(yīng)先進行前瞻性臨床試驗評估。
---6.3.1 治療持續(xù)時間
眼軸長度是近視前和近視兒童最重要的監(jiān)測指標(biāo)。
近視一般在青春期前(7-12歲)發(fā)展最快，隨后在青春期和成年期減緩。67,91,354 近視穩(wěn)定的平均年齡在15.6歲左右，95%的近視穩(wěn)定在24歲左右。83
有一些出版物表明，在醫(yī)學(xué)、法律或工程等大學(xué)教育課程期間，特定職業(yè)群體的近視會在晚年發(fā)生和發(fā)展。355 - 357
一些治療的療效可能會在最初的6個月到2年后減弱。沒有足夠的證據(jù)表明更年輕近視進步更快，從治療中獲得更大的益處。285盡管現(xiàn)有的證據(jù)有限，但在兒童時期應(yīng)用的相同治療和方案可能也適用于遲發(fā)性近視。339
在使用阿托品治療的情況下，家長和患者應(yīng)該意識到，停止使用大劑量阿托品后，近視進展可能會加速，但盡管有反彈效應(yīng)，治療后的近視程度將比沒有治療時要低。280,282 長期使用阿托品應(yīng)謹(jǐn)慎，因為長期副作用尚未評估。339 在治療結(jié)束時減少劑量或劑量頻率可能是有益的，以減少反彈效應(yīng).
盡管ATOM研究的結(jié)果表明，在阿托品濃度較高的情況下，隨著時間的推移，治療效果會有所下降，Wu和同事的一項研究表明，低劑量阿托品的治療效果可以維持4.5年。287
在14歲之前停止佩戴角膜塑形鏡，已被證明會導(dǎo)致眼軸長度在7個月期間的更快增長，比同時佩戴單光眼鏡的對照組更快;然而，在6個月后重新戴眼鏡，這一過程又會變慢。這表明，在14歲之前，不應(yīng)該停止使用角膜塑形鏡。262
長期使用軟性近視控制隱形眼鏡和角膜塑形鏡并不是禁忌癥，只要通過定期的術(shù)后護理和強烈的依從性來保持眼部健康。264,339,361 漸進附加隱形眼鏡也可用于視力矯正，但與隱形眼鏡矯正相比，這種隱形眼鏡的長期、有臨床意義的近視控制效果較小，但在特定人群中除外。
雙焦眼鏡鏡片可能是長期治療的好方法。362363一項研究顯示，兒童戴漸進式隱形眼鏡1年，然后改用單光眼鏡1年，沒有出現(xiàn)反彈。143對于近視眼控制，軟性隱形眼鏡沒有反彈效應(yīng)。364
依從性和安全性問題可能需要改變治療方式或停止治療。視覺副作用耐受性差也可能促使近視控制治療的停止或改變。339
綜上所述，戶外時間是最有希望的干預(yù)方法。有一致的證據(jù)表明，使用阿托品滴眼液可減緩近視發(fā)展，而阿托品的最佳濃度以及阿托品滴眼液與光學(xué)設(shè)備聯(lián)合使用的價值仍有待充分探討。也有證據(jù)表明，軟性多焦點隱形眼鏡、角膜塑形鏡和新型多焦點眼鏡可以控制近視。信息是不斷發(fā)展的，因此與同行評議的文獻中發(fā)表的研究保持同步是很重要的。
